作为国家首批医保反欺诈大数据应用监管试点省份，海南以科技赋能开展“智慧监管”，重拳打击违法违规使用和骗取医保基金行为，推动监管从“被动查堵”向“主动防控”升级转变，筑牢医保基金安全防线。这是记者从6月17日海南省新闻办召开的发布会上了解的。
海南省医疗保障局基金监管处处长杜艳介绍，2023年8月，海南被确定为全国首批医保反欺诈大数据应用监管试点省份后，率先与国家医保局建立“三级数据贯通”机制，搭建“国家线索直推-省级智能分拨-市县核查上报”线上数据流通渠道，实现可疑线索“实时响应-限时核查-线上反馈”的高效闭环。以海南医保信息平台为关键依托，该省汇聚卫健、药监、民政等多部门数据资源，搭建具备“全域覆盖、动态汇聚”特性的医保数据中枢，目前，监管专区存储数据表单11大类223张，治理数据高达85亿条。针对参保人基础信息、医疗机构诊疗明细等开展标准化清洗，统一数据口径，规范数据结构，实现“一数一源”的精准把控。
记者了解到，2024年，海南省医保局与第三方专业团队合作，构建7大类13个大数据子模型和28个规则库，设定284项监测预警指标，覆盖定点医药机构、医护人员、参保人等各类主体以及门诊看病、住院治疗、药店购药等多个服务场景。依托大数据模型与规则库，可实时分析医保结算数据，风险指标触发阈值自动预警，针对疑点数据和预警指标组织工作人员进行分析研判，将有价值的疑点线索推送市县医保部门现场核查，形成“数据筛查+监测预警-智能研判-现场核查-处理整改”全链路监管体系。此外，该省还根据监管实战经验与数据筛查分析情况，新增六百余个审核规则嵌入智能监管系统，完善事前提醒、事中审核、事后监管工作链条。
杜艳介绍，近两年来，反欺诈大数据模型在海南监管实践中已成为打击欺诈骗保行为的“千里眼”“顺风耳”。2024年以来，根据救助对象共同住院、高频购药等数据模型筛查结果，海南省医保局组织各级医保部门对38家定点医药机构实施现场检查，追回违法违规使用医保基金5100余万元，发现骗保问题线索10起，同步移交公安机关后缉拿犯罪嫌疑人33名，实现对违法违规使用和骗取医保基金行为的靶向惩治。今年以来，该省共检查定点医药机构883家，处理169家，其中行政处罚15家，处罚金额1638.7万元，追回违规金额298.04万元。同时，通过从源头上规范医保基金使用，督促定点医药机构常态化开展自查自纠，今年共退回医保基金7554.86万元。（刘泽林 许伟国）
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